來(lái)源:成都安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)布時(shí)間:2017-01-04 15:47:19
什么是產(chǎn)道損傷?產(chǎn)道是胎兒娩出的通道,分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。軟產(chǎn)道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。產(chǎn)道損傷主要為分娩所致的軟產(chǎn)道損傷,是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,也是產(chǎn)后出血的重要原因之一。多發(fā)生在初產(chǎn)婦,尤其是高年初產(chǎn)婦。
臨產(chǎn)前雖然產(chǎn)道會(huì)發(fā)生系列適應(yīng)分娩的變化,變得利于胎兒通過(guò),但由于胎兒巨大、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展太快等因素影響,常在胎兒娩出之前宮頸或(和)陰道壁已發(fā)生裂傷。在胎頭娩出時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)、會(huì)陰水腫未行會(huì)陰切開(kāi)或切口過(guò)小,均可能發(fā)生會(huì)陰裂傷。
在產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位牽拉、毀胎術(shù)、胎頭吸引術(shù)時(shí),如宮口未開(kāi)全即強(qiáng)行助產(chǎn),??赡茉斐蓢?yán)重的宮頸裂傷。產(chǎn)道損傷輕者可能發(fā)生出血及感染,重者可能損傷肛門括約肌或發(fā)生尿瘺、糞瘺。嚴(yán)重的宮頸裂傷可能使以后的妊娠發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)等,還可能延及子宮下段,發(fā)生子宮破裂。
導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷的原因
1、高危人群:軟產(chǎn)道損傷多見(jiàn)于初產(chǎn)婦以及高齡經(jīng)產(chǎn)婦 初產(chǎn)婦會(huì)陰較緊,尤其20歲以下的初產(chǎn)婦,其發(fā)育尚欠成熟,加之精神緊張,神情焦慮,往往與接產(chǎn)者不能密切配合,而導(dǎo)致會(huì)陰撕裂,而高齡經(jīng)產(chǎn)婦由于軟產(chǎn)道的彈性及韌性相對(duì)較差,合并癥較多,故亦容易發(fā)生損傷。產(chǎn)時(shí)急劇擴(kuò)張易致深層組織的血管斷裂形成血腫。
2、 妊娠合并癥:有妊娠合并癥者易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷,有妊高征、妊娠合并血液病和肝腎功能損害的產(chǎn)婦,易發(fā)生外陰陰道水腫,擴(kuò)張性差,脆性增加,血液凝固功能降低,易發(fā)生裂傷及血腫。
3、分娩異常:如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭位置異常、使用縮宮素不恰當(dāng),第二產(chǎn)程外加腹壓致使胎先露下降的沖擊力直接造成組織損傷。
醫(yī)源性因素:
4、側(cè)切指征和時(shí)機(jī)掌握不好
保護(hù)會(huì)陰不當(dāng),造成軟產(chǎn)道損傷的指醫(yī)源性因素有會(huì)陰切開(kāi)征及切開(kāi)時(shí)機(jī)掌握不好,會(huì)陰切開(kāi)過(guò)小胎兒娩出時(shí)易形成會(huì)陰嚴(yán)重裂傷,過(guò)早會(huì)陰側(cè)切也可致切口流血過(guò)多。
5、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)
術(shù)者手法不正確或者著力點(diǎn)偏差,或術(shù)者與產(chǎn)婦配合差,不相協(xié)調(diào),動(dòng)作遲緩等都是直接造成產(chǎn)道軟組織撕裂的主要因素。包括吸引器和產(chǎn)鉗助產(chǎn),尤其是產(chǎn)鉗對(duì)產(chǎn)道的損傷較明顯。
6、側(cè)切傷口縫合時(shí)止血不徹底,宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)于會(huì)陰撕裂和會(huì)陰側(cè)切者在修補(bǔ)縫合時(shí),如留有死腔,或未正確縫合,傷口未縫到頂端。
軟產(chǎn)道損傷的表現(xiàn)
軟產(chǎn)道損傷(laceration of birth canal),分娩過(guò)程中,軟產(chǎn)道(子宮下段、子宮頸、陰道、會(huì)陰)發(fā)生的裂傷。按部位分別稱為子宮破裂、宮頸裂傷和會(huì)陰陰道裂傷(會(huì)陰裂傷),其中以會(huì)陰陰道裂傷*常見(jiàn)。
1、會(huì)陰裂傷
在分娩時(shí)*為常見(jiàn)。根據(jù)損傷的深淺分為三度。
會(huì)陰Ⅰ度裂傷:是指會(huì)陰皮膚處女膜陰道口黏膜的裂傷,未達(dá)肌層,一般出血不多。
會(huì)陰Ⅱ度裂傷:是指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層,可累及陰道后壁甚至陰道后壁側(cè)溝撕裂。裂傷常不規(guī)則,出血常較多。
會(huì)陰Ⅲ度裂傷:是指肛門括約肌部分或全部撕裂,甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁裂傷。
2、陰道黏膜裂傷
多在陰道后壁裂傷,可延至陰道側(cè)溝,甚至達(dá)陰道穹隆。
3、宮頸裂傷
宮頸裂傷多在兩側(cè)發(fā)生。宮頸前唇水腫者可在前唇發(fā)生斷裂。宮頸裂傷嚴(yán)重者可達(dá)子宮下段,亦可能損傷及膀胱,偶可見(jiàn)子宮陰道部環(huán)形撕裂脫落。
軟產(chǎn)道損傷的診斷
1、會(huì)陰陰道嚴(yán)重裂傷可上延達(dá)穹窿、陰道旁間隙,甚至深達(dá)盆壁,陰道深部近穹窿處嚴(yán)重撕裂,其血腫可向上擴(kuò)展至闊韌帶內(nèi)。
2、分娩過(guò)程中,宮頸發(fā)生輕微裂傷幾乎不可避免,通常裂傷淺且無(wú)明顯出血,不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過(guò)快通過(guò)尚未開(kāi)全的宮頸時(shí),嚴(yán)重時(shí)可向下累及陰道穹窿,上延可達(dá)子宮下段而致大量出血。
3、每位孕婦都有可能發(fā)生不同程度的產(chǎn)道裂傷,但如果胎兒太大、使用產(chǎn)鉗生產(chǎn)、產(chǎn)道明顯水腫或靜脈曲張、難產(chǎn)、急產(chǎn)、上一胎為剖腹生產(chǎn)而這胎嘗試陰道生產(chǎn)者,都會(huì)增加嚴(yán)重裂傷的機(jī)會(huì)。
4、醫(yī)師在檢查會(huì)陰切口時(shí),如果發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并非只在會(huì)陰處,加上這時(shí)子宮收縮又很好,便要高度懷疑在產(chǎn)道上段有其他裂傷。產(chǎn)道裂傷有時(shí)候失血速度很快,而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時(shí)候在縫合后雖然傷口外觀沒(méi)有再出血,可是在裂傷較深處卻形成血腫,即會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦在產(chǎn)后病房發(fā)生生命跡象不穩(wěn)定或會(huì)陰腫脹疼痛。
軟產(chǎn)道損傷怎么辦
會(huì)陰裂傷:處理淺層的會(huì)陰陰道裂傷(Ⅰ度、Ⅱ度),一般以縫合止血為原則;如果裂傷深及肛門括約肌或直腸粘膜(Ⅲ度),就必須特別注意組織結(jié)構(gòu)的復(fù)原,即直腸粘膜層的修補(bǔ)和肛門括約肌斷端的接合,如此才不致于引起嚴(yán)重后遺癥,甚至于影響大小便的功能。
1、淺表的Ⅰ度裂傷:用2‐0的腸線間斷縫合,日后不用拆線。亦可用1號(hào)絲線縫合,術(shù)后2~3天拆線。
2、對(duì)Ⅱ度裂傷:陰道壁用0號(hào)腸線間斷縫合。
手術(shù)步驟:首先陰道內(nèi)放入一帶尾紗布卷,以免子宮內(nèi)的出血影響縫合裂傷。注意第一針縫合裂傷頂端以上約0.5cm,將斷裂回縮的血管扎住,以免漏扎發(fā)生血腫。注意黏膜下深層組織止血,同時(shí)不要穿透直腸壁。裂傷簡(jiǎn)單的可連續(xù)性縫合,較復(fù)雜的*間斷縫合。
術(shù)后處理:術(shù)畢行肛診,檢查是否有縫線穿透直腸壁,若有則立即拆除,重新縫合。肌層組織用0號(hào)腸線間斷縫合,皮下組織及皮膚可一起用4號(hào)絲線間斷縫合,皮邊回針,以使傷口對(duì)合好,利于愈合。對(duì)陰道裂傷不整齊,且裂傷較深者,縫合后為預(yù)防滲血,可置入陰道一油紗布卷,起壓迫止血作用,于產(chǎn)后24小時(shí)取出。
3﹒Ⅲ度裂傷損傷:這個(gè)裂傷部位較多,有直腸前壁黏膜、肌層、肛門括約肌、會(huì)陰體淺層肌肉及皮膚黏膜。在修復(fù)前必須仔細(xì)檢查裂傷的情況,弄清解剖關(guān)系,然后按其解剖層次進(jìn)行縫合。術(shù)前給予0.5%~1%普魯卡因局麻必要時(shí)加用哌替啶100mg止痛。
宮頸裂傷:會(huì)選擇縫合的方法止血,且宮頸裂傷嚴(yán)重者要檢查子宮下段,除外子宮破裂。(注:所有裂傷都會(huì)縫合,且在剛分娩后暴露十分方便。)
處理:宮頸如有半月形或環(huán)形壞死組織*,殘端用0號(hào)或1號(hào)腸線將殘端的內(nèi)外緣縫合或做鎖邊縫合。術(shù)后給予*預(yù)防感染。
宮頸裂傷縫合手術(shù)操作:用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸裂傷的兩側(cè),并向外牽拉,充分暴露裂傷的頂端,用0號(hào)或1號(hào)腸線間斷縫合宮頸全層,第一針超越裂口頂端0.5cm,*一針距宮頸邊緣約0.5cm即可,以免宮頸回縮后引起狹窄。
子宮裂傷:醫(yī)師一方面使用子宮收縮*促進(jìn)子宮收縮,更需同時(shí)注意是否因?yàn)樽訉m破裂引起內(nèi)出血,盡快予以處理。
小的子宮破裂可縫合修補(bǔ)裂傷,但如果是大的子宮破裂,發(fā)生不可控制的子宮出血要行子宮切除術(shù),也可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。建議行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù);避免損傷膀胱、輸尿管;可先縫合或鉗夾子宮切口,避免失血過(guò)多;留置陰道引流管來(lái)預(yù)防血腫形成和感染、觀察出血。
同時(shí),軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開(kāi)血腫,*積血、止血、縫合,必要時(shí)可置橡皮引流,陰道填塞止血也是有效的,如血腫仍然增大、不能控制,考慮介入性血管栓塞。
術(shù)后處理
1、用1 ∶1000苯扎溴銨沖洗外陰,然后用75%酒精擦洗每日2次,保持外陰清潔。如有大便溢出,則立即沖洗及*外陰。
2、術(shù)后3~5天進(jìn)無(wú)渣飲食。
3、給予阿片酊0.5ml,每日3次,或用復(fù)方樟腦酊2ml,每日3次,以控制5日內(nèi)不大便,利于傷口愈合。
預(yù)防產(chǎn)道裂傷的方法
1、好宣傳教育及預(yù)防保健工作
鼓勵(lì)計(jì)劃的婦女孕前多參加體育鍛煉,多參加體力活動(dòng),增強(qiáng)皮膚肌肉彈性,防止過(guò)胖。
加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育及分娩常識(shí)宣教工作。
2、做好產(chǎn)檢工作
加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健,認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查工作,積極防治妊高征及其他合并癥,做到早發(fā)現(xiàn)早*。妊娠期間檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往分娩巨大兒者,應(yīng)檢查孕婦有無(wú)存在該情形。若為糖尿病孕婦,應(yīng)積極*,并于妊娠36周后,根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能檢查及糖尿病控制情況,擇期引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)。
產(chǎn)檢時(shí),指導(dǎo)骨盆正常、胎兒體重估計(jì)在4000g以下,有條件自然分娩的孕婦,在預(yù)產(chǎn)期前1~2周做提肛運(yùn)動(dòng),每日1~2次,每次5~10min。
3、做好指導(dǎo)產(chǎn)婦配合工作
改變傳統(tǒng)的只注重產(chǎn)前檢查及分娩純生物醫(yī)學(xué)因素,把心理咨詢、疏導(dǎo)、普及孕產(chǎn)期知識(shí)納入產(chǎn)科工作程序,幫助孕產(chǎn)婦*恐懼、焦慮、急躁等不良心理,以*心理狀態(tài)待產(chǎn),轉(zhuǎn)被動(dòng)主動(dòng)使分娩自然、正常、健康的完成。
步驟:
首先要與產(chǎn)婦進(jìn)行廣泛交流,相互溝通*思想顧慮及緊張情緒:指導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中如何合理運(yùn)用腹壓,如何配合助產(chǎn)人員,以減少產(chǎn)道的損傷。
在第一產(chǎn)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦采取自由體位,宮縮時(shí)不要向下屏氣。鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)清淡易消化的食物,以保持旺盛的精力和體力。
在第二產(chǎn)程中,由于疼痛加重,情緒易波動(dòng),助產(chǎn)人員應(yīng)耐心安慰,做好指導(dǎo)工作,指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)先深吸一口氣,然后分兩次使用腹壓向下用力屏氣,間歇時(shí)給予鼓勵(lì)與安慰,使其增強(qiáng)信心;當(dāng)胎頭著冠時(shí),指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口呼氣,切勿運(yùn)用腹壓,在宮縮間歇時(shí),可令產(chǎn)婦輕輕屏氣,使胎頭與宮縮間歇期緩慢娩出,可避免或減少軟產(chǎn)道損傷。
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